[Nom & prénom]

[Adresse]

[Coordonnées du conseil général de votre département]

[Adresse]

Ville, le [Date]

Objet : demande d’allocation personnalisée d’autonomie

Madame, Monsieur,

Âgé (e) de [x] ans, je souffre de [nature de vos maux] ce qui ne me permet pas d’effectuer correctement  les gestes du quotidien de façon autonome sans l’assistance d’une personne tierce. Je souhaiterais donc bénéficier d’une allocation personnalisée d’autonomie.

Dans ce cadre, je joins à ma demande, les documents suivants :

  • le dossier complété et signé,
  • mon dernier avis d’impôt sur le revenu,
  • une copie de [ma carte d’identité / mon extrait d’acte de naissance],
  • un certificat médical attestant la maladie dont je suis atteint et mon insuffisance d’autonomie.

Je reste à votre disposition pour toute information complémentaire.

En vous remerciant d’avance et dans l’attente de votre réponse, je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes salutations distinguées.

[Nom & prénom]

[Signature]

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Livres A savoir

Il est possible de se renseigner et de retirer un dossier auprès de votre mairie ou du Centre d’action social compétent. Si la personne âgée vit à son domicile un plan d’aide sera élaboré. L’APA devra ainsi être utilisée pour le financement des points prévus dans ce plan d’aide (équipements techniques pour le logement, aide à domicile, …).

Il convient de rappeler que le montant de l’APA varie en fonction du degré de dépendance du demandeur et de ses ressources. L’appréciation de la dépendance s’effectue en fonction de la grille AGGIR. Attention : l’APA n’est pas cumulable avec l’aide ménagère à domicile, les aides versées par les caisses de retraite, la prestation de compensation du handicap (PCH).