[Nom & prénom]

[Adresse]

[Dénomination de votre conseil général ou de votre caisse de retraite]

[Adresse]

Ville, le [Date]

Objet : demande d’aide-ménagère

Madame, Monsieur,

Je soussigné(e) [nom et prénom], âgé(e) de [x] ans atteste souffrir de problèmes de santé invalidants et handicapants m’obligeant à m’atteler les services d’une aide-ménagère. Mes problèmes de [citer précisément vos maux] me rendent dépendant(e) et je ne peux effectuer les gestes de la vie quotidienne.

Par conséquent et en application de l’article L-113-1 du Code de l’action sociale et des familles, je vous demande de bien vouloir m’accorder l’assistance d’une aide-ménagère à domicile. Vous trouverez ci-joint les copies de mon dernier avis d’impôt sur revenu et des documents médicaux montrant mon état de santé.

En vous remerciant d’avance et dans cette attente, je vous prie d’agréer Madame, Monsieur l’expression de mes salutations distinguées.

[Nom & prénom]

[Signature]

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