[Nom & prénom]

[Adresse]

[Coordonnées de votre mairie ou de votre caisse de retraite]

[Adresse]

Ville, le [Date]

Objet : Demande d’aide à domicile

Madame, Monsieur,

Je soussigné(e) [nom et prénom], âgé(e) de [plus de 65 ans/plus de 60 ans (et déclaré(e) inapte physiquement à travailler)], atteste souffrir de problèmes de santé invalidants et handicapants qui nécessitent l’assistance d’une personne tierce. Par conséquent je vous demande de bien vouloir m’accorder le soutien d’une aide à domicile.

Vous trouverez ci-joints mon dernier avis d’impôt sur le revenu et un certificat médical attestant mes problèmes de santé.

En vous remerciant d’avance et dans l’attente d’une réponse, je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes salutations distinguées.

[Nom & prénom]

[Signature]

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